护士注册相关表格表

护士注册相关表格表本文简介：附件1重庆市护士执业注册申请审核表申请人：证书编号：行政区域：材料编号：重庆市卫生局制填表说明（带﹡号为必填项目）1.本表供申请首次注册或重新注册时使用。2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填

护士注册相关表格表本文内容：

附件1

重庆市护士执业注册

申请审核表

申

请

人：

证书编号：

行政区域：

材料编号：

重庆市卫生局制

填表说明

（带﹡号为必填项目）

1.本表供申请首次注册或重新注册时使用。

2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。

3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5.申请人学历，填写护理或者助产专业符合国家注册条件的最高学历。

6.申请人健康状况，由本人填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9.护理工作岗位包括：“在岗”或“不在岗”。“在岗”类别：①在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；②在医学院、校从事护理专业教育；③在卫生行政主管部门从事护理行政管理。④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得进行护士执业注册。

10.“工作类别”项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员。护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生服务中心（站），从事社区卫生服务的护理人员。其他指非上述人员。

中华人民共和国

护士执业注册申请审核表

填表前请认真阅读首页的填表说明（带﹡项均有说明）。填报日期：*年*月*日

1．申请人情况

正面免冠

白底彩色

2寸近照

姓

名﹡

性

别﹡

民

族

出生日期﹡*年*月*日

国

籍﹡

身份证号﹡

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

通过护士执业资格考试时间﹡*年*月*日

考试地点

省/自治区/直辖市

毕业学校﹡

所学专业﹡

注册学历﹡

学

制﹡

毕业时间﹡*年*月*日

学

位

健康状况﹡

专业学习经历

2．拟聘用申请人的工作单位情况﹡

工作单位名称

单位登记号

行政区划

省(自治区/直辖市)

地区(市)

县（区）

邮政编码

单位电话

3．是否首次注册﹡

是□

否□

4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情﹡

现技术职称﹡

现护理工作岗位﹡

在岗□

不在岗□

职务﹡

工作类别﹡

参加工作时间﹡*年*月*日

工作经历

5．申请人签名﹡

6．拟聘用申请人工作单位意见﹡（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意□

不同意□

法定代表人签字（章）

单位盖章

填写日期*年*月*日

7．注册机关意见﹡

准予注册□

护士执业证书编号：

不准予注册□

不准予注册理由：

注册机关盖章

填写日期*年*月*日

附件2

重庆市护士延续注册

申请审核表

申

请

人：

证书编号：

行政区域：

材料编号：

重庆市卫生局制

填表说明

（带﹡号为必填项目）

1.本表供护士申请延续注册时使用。

2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。

3.本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。

4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。

6.申请人健康状况，由本人填写健康状况：良好、一般或者有慢性病。

7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9.护理工作岗位包括：“在岗”或“不在岗”。“在岗”类别：①在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；②在医学院、校从事护理专业教育；③在卫生行政主管部门从事护理行政管理。④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得延续注册。

10.“工作类别”项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员。护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生服务中心（站），从事社区卫生服务的护理人员。其他指非上述人员。

中华人民共和国

护士延续注册申请审核表

填表前请认真阅读首页的填表说明（带﹡项均有说明）。填报日期：*年*月*日

1．申请人情况

正面免冠

白底彩色

2寸近照

姓

名﹡

性

别﹡

民

族﹡

出生日期﹡*年*月*日

国

籍﹡

身份证号﹡

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

最高学历毕业学校﹡

学

历﹡

专

业﹡

学

制﹡

学

位﹡

毕业时间﹡*年*月*日

健康状况﹡

从事专科护理学习和工作的经历﹡

2．申请人工作单位及工作详情﹡

工作单位名称

单位登记号

行政区划

省(自治区/直辖市)

地区(市)

县（区）

邮政编码

单位电话

护理工作岗位

在岗□

不在岗□

技术职称

工作类别

职务

参加工作时间*年*月*日

3．申请人签名﹡

4．申请人工作单位意见﹡

工作单位意见：

同意□

不同意□

法定代表人签字（章）

单位盖章

填写日期*年*月*日

5．注册机关意见﹡

准予延续注册□

不准予延续注册□

不准予延续注册理由：

A、健康状况不合格

□

B、被处暂停执业活动处罚期限未满的

□

注册机关盖章

填写日期*年*月*日

备注：

附件3

重庆市护士变更注册

申请审核表

申

请

人：

证书编号：

行政区域：

材料编号：

重庆市卫生局制

填表说明

（带﹡号为必填项目）

1.本表供护士申请变更注册时使用。

2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。

3.本表的第1、2、3、4项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。

6.申请人健康状况，由本人填写健康状况：良好、一般或者有慢性病。

7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9.护理工作岗位包括：“在岗”或“不在岗”。“在岗”类别：①在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；②在医学院、校从事护理专业教育；③在卫生行政主管部门从事护理行政管理。④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得变更注册。

10.“工作类别”项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员。护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生服务中心（站），从事社区卫生服务的护理人员。其他指非上述人员。

中华人民共和国

护士变更注册申请审核表

填表前请认真阅读首页的填表说明（带﹡项均有说明）。填报日期：*年*月*日

1．申请人情况

正面免冠

白底彩色

2寸近照

姓

名﹡

性

别﹡

民

族

出生日期﹡*年*月*日

国

籍﹡

身份证号﹡

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

最高学历﹡

所学专业﹡

毕业学校﹡

学

制

毕业时间﹡*年*月*日

学

位﹡

健康状况﹡

从事专科护理学习和工作的经历﹡：

2．申请人原工作单位情况﹡

原工作单位名称

单位行政区划

省(自治区/直辖市)

地区(市)

县（区）

邮政编码

护理工作岗位

技术职称

工作类别

职务

工作时间*年*月*日

至*年*月*日

3．申请人拟工作单位情况﹡

拟工作单位名称

单位行政区划

省(自治区/直辖市)

地区(市)

县（区）

邮政编码

拟工作科室

技术职称

拟工作类别

职务

4．申请人签名﹡

5．申请人原工作单位意见﹡

工作单位意见：

同意□

不同意□

法定代表人签字（章）

单位盖章

填写日期*年*月*日

6．申请人拟工作单位意见﹡

工作单位意见：

同意□

不同意□

法定代表人签字（章）

单位盖章

填写日期*年*月*日

7．注册机关意见﹡

准予变更注册□

不准予变更注册□

不准予变更注册理由：

注册机关盖章

填写日期*年*月*日

附件4

重庆市护士注销执业注册

申请审核表

姓

名：

证书编号：

行政区域：

材料编号：

重庆市卫生局制

填表说明

1．此表由护士所在医疗卫生机构填写。

2．医疗卫生机构及时将符合注销注册条件的人员向注册机关报告并及时提交表格。

3．注册机关经审核后，在护士执业注册联网管理信息系统（管理版）上予以确认。

4.

跨省办理护士注销注册的，应由现注册机关审核后，交原注册机关办理注销有关手续。

护士注销执业注册申请表

姓名

性别

年龄

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位名称：

邮政编码：

联系电话：

执业证书编号：

注册机关：

注册有效期：

申请注销原因：

医疗卫生机构盖章：*年*月*日

注册机关意见：

（盖章）

签名：*年*月*日

原注册机关意见（跨省注销填写）：

（盖章）

签名：*年*月*日

附件5

重庆市护士执业证书遗失

补证申请审核表

申

请

人：

证书编号：

行政区域：

材料编号：

重庆市卫生局制

填表说明

1.此表由申请人填写，医疗卫生机构及注册机关予以审批。

2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。

3.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

重庆市护士执业证书遗失补证申请审核表

姓名

性别

年龄

正面免冠

白底彩

色2寸近照

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位名称：

邮政编码：

联系电话：

执业证书编号：

注册机关：

注册有效期：

申请补发理由：

签名：*年*月*日

执业机构意见：

（盖章）

法定代表人签名（章）：*年*月*日

注册机关意见：

（盖章）*年*月*日

附件6

重庆市护士执业注册健康体检表

姓

名

性别

出生日期

照片

（加盖体检医院公章）

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位

出

生

地

民族

婚否

既往病史

家

族

史

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

签名：

矫正视力

眼

疾

色

觉

耳

鼻

喉

听

力

左

右

医师意见：

签名：

耳

疾

鼻及鼻窦

嗅

觉

咽

喉

口

腔

粘

膜

医师意见：

签名：

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸

次／分

脉搏

次／分

血压

／

mmHg

医师意见：

签名：

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其

他

外

科

身

高

厘米

体

重

千克

医师意见：

签名：

皮

肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊

柱

四肢

肛

门

生殖器

其

他

辅助检查结果

胸

片

医师签名：

心电图

医师签名：

肝功能

检验师签名：

血常规

血型

检验师签名：

尿常规

检验师签名：

体

检

结

果

结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

①健康或正常

②有色盲□、色弱□、双耳听力障碍□

③传染病活动期

④有精神病史

⑤其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍

如选择上述结果②③④⑤项之一者，请具体说明：

.

.

医师签名：

体检日期：*年*月*日

体检医院盖章：

填表日期：*年*月*日

执业机构意见

负责人签名：

执业机构盖章：

填表日期：*年*月*日

附件7

重庆市护士执业注册临床实习证明

临床实习专科

实习时间

证明人

内科

外科

妇科

儿科

其他：

今有______________学校护理专业______年级_____班学生_______在我医院完成__

_月临床实习。实习临床专科如下:

特此证明。

实习手册查验：

护理部（签名盖章）

二〇一*年*月*日

附件8

重庆市医疗、预防、保健机构护士聘用证明

姓名

性别

民族

出生年月

毕业学校

专业

学历

家庭地址

联系电话

身份证号码

护士级别（护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定）

护士专业技术资格证编号：

护士执业证书编号：

聘用机构名称：

聘用机构登记号：

受聘时间:*年*月*日

拟聘期期限:*年*月*日

至*年*月*日

聘用单位意见:

法人代表人（负责人）签字：

单位印章*年*月*日

附件9

授

权

委

托

书

委托人：

申请人：

性别：

年龄：

身份证号码：

申请人：

性别：

年龄：

身份证号码：

.

.

.

受委托人（基本情况）：

姓名：

性别：

年龄：

身份证号码：

工作单位：

职务：

联系电话：

现委托上述受委托人在我（单位）的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。

代理人

的代理权限为：代为护士注册执业申请，并代为相关资料签字和证件签领。

委托人签字：

受委托人签名：*年*月*日